Formulário Pesquisa Clínica

Este formulário tem o objetivo de avaliar pacientes com câncer e que possuem interesse em participar de Ensaios Clínicos com Intervenção/Protocolos de pesquisa.

Etapa 1 — Identificação e consentimento

Por favor, nos informe quem é você MédicoPaciente com diagnóstico de câncer Se você é oncologista e tem um paciente com interesse em participar de protocolo de pesquisa clínica por favor oriente que o seu paciente acesse este link e preencha o formulário de avaliação.
Se você tem câncer e tem interesse em participar de protocolo de pesquisa clínica preencha o próximo formulário.
Converse com seu oncologista antes de se inscrever, o envio de um relatório médico com os tratamentos prévios de quimioterapia e radioterapia já realizados será fundamental para avaliação do seu caso. Você precisará anexar este documento durante o preenchimento do próximo formulário.
O formulário será recebido pela equipe de pesquisa clínica, caso você preencha os critérios de inclusão para algum protocolo com recrutamento aberto você será contactado em até 7 dias utéis.
Participantes de Pesquisa, de uma forma geral, necessitam de visitas frequentes ao hospital para acompanhamento adequado e garantia de segurança durante a participação em pesquisa, caso você resida longe da FSFX considere essa questão antes de se inscrever.

Eu estou ciente e de acordo em compartilhar dados sensíveis (exames laboratoriais, data de nascimento, endereço, contatos e outros documentos anexos ao formulário) para verificação de elegibilidade e de eventuais trâmites administrativos para participação em protocolos de Pesquisa Clínica na FSFX.
Onde você se trata atualmente: FSFX (Por favor, solicitar que seu médico da FSFX entre em contato diretamente com a Pesquisa Clínica. Muito Obrigado!)Outros Serviços

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Etapa 2 — Dados pessoais

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Etapa 3 — Dados médicos

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Etapa 4 — Outras condições de saúde

Você possui diagnóstico de alguma outra doença além do câncer? SimNão Você usa algum remédio de uso continuo? SimNão Você procura por algum protocolo de estudo específico? SimNão

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Etapa 5 — Anexos

Por favor, inserir abaixo todos os documentos solicitados ATENÇÃO TODOS OS DOCUMENTOS DEVEM SER ESCANEADOS E ENVIADOS EM PDF NÃO SERÃO ACEITAS FOTOS DE DOCUMENTOS

RG frente e verso Comprovante de residência: CPF: Laudo Anatomopatológico - Biópsia ou material de cirurgia, é o exame que confirmou seu diagnóstico de câncer Relatório Médico com informações sobre seus tratamentos prévios para o câncer e comorbidades Anexe seus últimos exames de sangue ( Se possível incluir laudo de último hemograma e creatinina) Anexe seus últimos laudos de imagem (tomografias e/ou ressonância) Por favor anexe caso tenha realizado alguma avaliação adicional no tumor imunohistoquímica ou molecular Cartão Nacional do SUS Campo livre para anexar outros documentos, caso deseje.