Se você é oncologista e tem um paciente com interesse em participar de protocolo de pesquisa clínica por favor oriente que o seu paciente acesse este link e preencha o formulário de avaliação.
Se você tem câncer e tem interesse em participar de protocolo de pesquisa clínica preencha o próximo formulário.
Converse com seu oncologista antes de se inscrever, o envio de um relatório médico com os tratamentos prévios de quimioterapia e radioterapia já realizados será fundamental para avaliação do seu caso. Você precisará anexar este documento durante o preenchimento do próximo formulário.
O formulário será recebido pela equipe de pesquisa clínica, caso você preencha os critérios de inclusão para algum protocolo com recrutamento aberto você será contactado em até 7 dias utéis.
Participantes de Pesquisa, de uma forma geral, necessitam de visitas frequentes ao hospital para acompanhamento adequado e garantia de segurança durante a participação em pesquisa, caso você resida longe da FSFX considere essa questão antes de se inscrever.
Nome completo:
Email
Telefone com DDD:
Idade:
Sexo:
Selecione
Masculino
Feminino
Peso em Kg
Altura (em metros (exemplo: 1.72 m))
CEP:
Endereço (Rua/Avenida):
Número:
Complemento:
Por favor, inserir nome e contatos (Telefone com DDD e/ou e-mail) do seu médico e/ou instituição que trata sua doença atualmente:
Os dados solicitados abaixo são obrigatórios para que possamos realizar avaliação.
Caso tenha dúvidas, solicite auxilio do seu médico para preenchimento.
A falta de informações inviabiliza o retorno em 7 dias.
Qual seu tumor primário (local onde o tumor começou)?
Mama
Intestino
Pulmão
Cabeça e pescoço
Melanoma
Próstata
Fígado
Rim
Bexiga
Outros
Você tem resultado de biópsia confirmando o diagnóstico da doença?
Como você percebe sua doença?
Localizada (Sem metastases)
Avançada (Com metastases)
Como você classifica seu estado de saúde atualmente?
Realizo minhas atividades sem restrições
realizo minhas atividades com restrições leves
Realizo minhas atividades com muitas restrições
Passo mais de 50% do dia sentado ou deitado
Tenho restrições severas e não consigo me levantar
Você possui diagnóstico de alguma outra doença além do câncer?
Você usa algum remédio de uso continuo?
Você procura por algum protocolo de estudo específico?
Por favor, inserir abaixo todos os documentos solicitados
RG frente e verso
Comprovante de residência:
CPF:
Laudo Anatomopatológico - Biópsia ou material de cirurgia, é o exame que confirmou seu diagnóstico de câncer
Relatório Médico com informações sobre seus tratamentos prévios para o câncer e comorbidades
Anexe seus últimos exames de sangue ( Se possível incluir laudo de último hemograma e creatinina)
Anexe seus últimos laudos de imagem (tomografias e/ou ressonância)
Por favor anexe caso tenha realizado alguma avaliação adicional no tumor imunohistoquímica ou molecular
Cartão Nacional do SUS
Campo livre para anexar outros documentos, caso deseje.
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