Dúvidas frequentes

FAQ

Dúvidas frequentes

Abrangência geográfica são os municípios expressamente identificados no plano contratado, onde os beneficiários do plano terão direito à assistência médica na área e região em que a operadora do plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas contratadas de assistência à saúde.

Dentro destas abrangências, a operadora possui sua área de atuação, que especifica os municípios em que a comercialização de seus planos acontece.

A princípio, a carência é um período pré-estabelecido, em contrato firmado entre operadora e contratante, a ser cumprido pelo beneficiário, para ter direito às coberturas previstas no plano contratado.

No caso dos planos de contratação individual ou contratação coletiva em empresas com até 29 vidas, pode haver a exigência do cumprimento dos prazos de carência, respeitados os limites impostos pela lei:

– 24h para urgência/emergência;

– Até 120 dias para cirurgias ambulatoriais;

– Até 180 dias para demais procedimentos;

– Até 300 dias para parto a termo.

Em casos de contratações coletivas, em empresas com 30 ou mais colaboradores, não será necessária a exigência do cumprimento do prazo de carência, desde que o(s) beneficiário(s) formalize(m) o pedido do ingresso no plano em até 30 dias do fechamento do contrato coletivo ou de sua vinculação à empresa contratante.

Nos dois casos, apresentam-se períodos em que o beneficiário não possui direito de utilização a uma parte da cobertura do plano de saúde contratado.

O período de carência é o período entre a contratação do plano de saúde e a liberação de uso da cobertura completa — procedimentos mais complexos (e mais caros). Esse período é regulado pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

  • Casos de urgência e emergência: 24 horas;
  • Doenças e lesões preexistentes: 24 meses;
  • Demais situações: 180 dias.

A Cobertura Parcial Temporária (CPT), de acordo com a ANS, diz respeito a situações como, na data de contratação do plano, o contratante possui uma DLP (doenças ou complicações de saúde que o beneficiário já tinha conhecimento prévio no momento da assinatura de um convênio).

A partir disso, a operadora pode fazer uma restrição na cobertura do plano. Essa restrição pode durar, no máximo, 24 meses a partir da data de assinatura do contrato, e só podem abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, ligados à doença ou lesão preexistente.

A cobertura abrange todo o rol de procedimentos da ANS que é disponibilizado em uma listagem mínima e obrigatória de procedimentos (consultas, exames e cirurgias) que os planos de saúde devem oferecer, regulamentada pela ANS.

De acordo com a ANS, existem inúmeros procedimentos que se adequam a essa categoria. Os exemplos mais comuns de PAC são: a tomografia computadorizada, a ressonância magnética, a hemodiálise, a quimioterapia e o cateterismo cardíaco.

No site da ANS é possível acessar a lista completa desses procedimentos.

Esse termo refere-se a todos os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos que não estejam descritos, na data do evento, expressamente em conformidade no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

A coparticipação é a participação parcial financeira do beneficiário no valor dos procedimentos realizados em maternidades, prontos-socorros, hospitais, centros clínicos e laboratórios.

Os valores e percentuais de coparticipação serão sempre pré-definidos em contrato de forma clara e transparente.

Atualmente, existem dois tipos de acomodação hospitalar: a coletiva e a individual.

– A coletiva é a acomodação hospitalar em enfermarias, com quartos não privativos com até três leitos.

– A individual é a acomodação hospitalar em apartamento, com quarto privativo.

A rede assistencial é a relação dos serviços de médicos, laboratoriais e hospitalares que prestam atendimento aos beneficiários, de acordo com o plano contratado.

O reajuste é a atualização dos valores das mensalidades dos planos frente à variação dos custos dos insumos (materiais, medicamentos e procedimentos médicos). Ele é feito da seguinte maneira:

– Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Estes são feitos seguindo os percentuais estabelecidos pela própria Agência.

– Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste; assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora, obrigatoriamente, comunicar os reajustes à ANS.

Nesses casos, o reajuste nunca poderá ser realizado em períodos inferiores a 12 meses de contratação – que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do consumidor ao plano.

Existem dois tipos de plano: o individual e o empresarial:

  1. Plano de saúde individual: plano que possui como público alvo pessoas físicas em geral. Ou seja, nessa modalidade, os convênios médicos e hospitalares podem ser contratados com o CPF.
  2. Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.
  3. Plano de saúde empresarial: contratação na qual é necessário possuir um CNPJ (Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica) e preencher o requisito mínimo de 2 vidas atreladas ao plano. Se você possui um MEI (Microempreendedor Individual), também se encaixa nessa categoria.

4.         Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

O reembolso acontece quando o beneficiário precisa arcar com algum tipo de despesa médica para um serviço previsto no rol de procedimentos da ANS, mas, por alguma razão, não está disponível naquele momento em sua localidade. Nesses casos, dependendo da situação, a operadora deve restituir uma parte ou 100% do valor pago.

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